간호사 & 간호조무사 시험에 나오는 대비 기본간호학 필수 요점 정리 2. 간호과정

01 간호과정

1. 간호과정
1) 정의
대상자를 사정, 진단하고 간호를 계획, 제공, 평가하기 위한 객관적이고 과학적인 접근방법
2) 목적
간호사로 하여금 대상자의 건강요구를 충족시키도록 돕는 기본 틀 제공, 효과적이고 개별화된 간호를 계획,
수행, 평가하기 위한 방향 제시
3) 간호과정의 특성
체계적, 역동적이고 순환적, 대상자 중심, 목표 지향적, 융통성, 문제 중심, 인지적 과정, 행위 중심, 활동 지향적

 

2. 간호과정의 단계
1) 사정: 자료의 수집, 확인, 기록, 조직화
2) 간호진단: 자료 분석, 대상자 강점과 건강문제 확인을 통해 간호진단의 작성과 확인, 간호진단의 우선순위 결정
3) 계획: 간호진단에 대한 목표 설정, 기대되는 결과 설정과 간호중재를 결정하고 개별화된 간호를 개발하기 위함
4) 수행: 간호계획 수행, 간호계획의 재검토와 수정, 간호활동 기록
5) 평가: 성취된 간호목표의 정도를 측정하여 대상자의 기여요인 확인

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02 사정

 

1. 자료 수집
1) 자료의 유형

객관적 자료	주관적 자료
• 징후(sign), 공개된 자료 • 관찰 가능하고 측정 가능한 사실 ex 신체검진 자료(소변량, Hb수치, 발적, 부종, 기관지 협착음), 음식섭취 거부 등	• 증상(symptom), 숨은 자료 • 오직 대상자가 느끼고 기술할 수 있는 정보 ex 불안, 통증 등

 

2) 자료의 수집
(1) 1차적 출처: 대상자(주관적, 객관적 자료)
(2) 2차적 출처: 대상자의 가족, 보고서, 검사 결과, 의무기록, 건강 팀의 다른 구성원 등 대상자 이외의 출처
3) 자료수집 방법

종류	정의
면담	자료를 수집하기 위한 질문과 정보교환을 위한 상호작용과 의사소통 과정
관찰	감각을 이용하여 대상자의 단서를 파악하는 행동
신체검진	시진, 촉진, 타진, 청진의 기술을 사용하여 신체 기능 조사
기록의 활용	진단검사 결과, 임상검사 결과, 건강기록을 참고

(1) 면담 시 면담자가 갖추어야 할 태도
① 모든 감각을 사용하여 주의 깊게 듣고 천천히 명확하게 말하기
② 대상자가 이해할 수 있는 언어를 사용하고 이해하지 못한 점을 확인함
③ 논리적으로 질문을 계획
④ 한 번에 한 가지 질문만 함
⑤ 간호사 자신의 가치관을 대상자에게 강요하지 않도록 함
⑥ 개인적인 예를 들어 “만약 내가 씨라면” 등의 표현은 하지 않도록 함
⑦ 비언어적으로 존경, 관심, 흥미, 수용 등을 전달함
⑧ 대상자가 더 많은 생각을 정리할 수 있도록 침묵을 허용함
⑨ 간결하고 간단하게 질문함 cf “왜”라고 질문을 계속 하는 것은 공격적일 수 있음

(2) 치료적 의사소통 방법
① 경청: 모든 감각을 이용하여 능동적으로 듣는 것
② 관찰한 것 말하기: 관찰한 행위를 환자와 나누는 것
③ 침묵 유지: 하고 있던 대화를 잠시 중단하는 것으로, 간호사나 대상자가 사고를 조직할 기회를 제공함
④ 명료화: 모호하거나 복잡한 내용을 분명하게 말해줌
⑤ 질문하기: 폐쇄적인 질문보다는 개방적인 질문을 사용해야 함
⑥ 자기주장 사용하기: 타인의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 자신의 권리를 표현함
⑦ 요약: 대화하는 동안 나눈 주된 사고와 느낌을 간결하게 정리하는 것
⑧ 접촉 이용: 안위, 사랑, 관심, 안심, 분노, 좌절, 공격, 흥분 등의 여러 감정을 나타내는 가장 효과적인
비언어적 의사소통 방법임
⑨ 초점 모으기: 여러 가지 복합적인 이야기를 하여 대화의 주제가 모호해질 때 또는 횡설수설 할 때 이야
기의 중심화제 또는 단서를 알게 하는 것
⑩ 긍정적 자아회환: 대상자의 반응을 수용하고 이해함으로써 대상자가 지닌 요소를 지지하고 격려함

 

2. 자료의 조직과 기록
1) 자료의 조직
수집한 자료를 정해진 범주에 따라 분류하는 것으로 대상자의 강점, 건강문제, 위험요인을 규명하는 것을 용
이하게 함

2) 기록
(1) 사정이 끝난 후 사실에 입각하여 정확하게 기록
(2) 기록 시 주의할 점
① 구체적인 용어 사용
② 완벽하고 철저하게 기록
③ 기관에서 공인한 약어만을 사용
④ 주관적 자료는 간호사가 해석하지 않음
⑤ 일반화하거나 판단하지 말고 검증된 자료를 정확하게 기록

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03 진단

 

1. 간호진단(nursing diagnosis)
1) 건강과 관련된 문제를 알아내는 것
2) 수집된 자료의 분석과 수집된 자료가 정상 혹은 비정상인지에 대한 결정의 결과물임
3) 실제적이거나 잠재적인 건강문제의 반응에 대한 임상적인 판단
4) 한 환자가 여러 개의 진단을 가질 수 있음
5) 자주 변하고 수정될 수 있음

 

2. 진단적 진술
1) 간호진단의 범주

유형	설명과 예시
실제적 진단	현재 존재하는 문제 ex 동통과 관련된 신체활동 장애, 부동과 관련된 피부손상장애
잠재적 진단 (위험 간호진단)	간호사가 예방하기 위한 중재를 하지 않을 경우 실제 문제로 발전될 수 있는 것 ex 지속적인 구토와 관련된 수분 부족의 위험성, 13일간 지속된 구토와 관련된 영양변화의 잠재성
가능한 진단	간호진단이 존재하는 것은 의심되는데 확증할 충분한 자료가 없을 때 ex 이혼과 관련된 부모 역할 갈등 가능성
증후군 진단	어떤 사건이나 상황과 관련하여 예견된 실제적 혹은 고위험 간호진단 ex 강간에 의한 정신적 외상 증후군, 불용성 증후군, 외상후 증후군
안녕 진단	보다 높은 안녕 수준에 도달하기 위한 대상자의 건강 ‘증진가능성’을 진술 ex 건강 추구행위, 가족대응능력 증진의 의지, 효율적인 모유수유

 

2) 간호진단의 중요성
(1) 간호활동의 독자적인 영역을 정의하고 서술함으로써 전문적인 책임감과 자율성을 증진시킴
(2) 간호사들 간에 의사소통할 수 있는 효과적인 수단을 제공함
(3) 개별화된 간호를 용이하게 함
(4) 질적인 간호제공을 용이하게 함
(5) 간호의 연속성을 용이하게 함
(6) 연구를 위한 틀을 제공함

 

3) 간호진단의 구성요소
① 문제(problem): 변화를 위해 필요한 것, 대상자의 건강하지 않은 부분 ex 목욕/위생 자가간호 결핍
② 원인(etiology): 문제를 유지하는 요소의 확인 ex 비만, 목욕탕에서 넘어지는 것에 대한 공포
③ 특성(characteristics): 문제의 징후, 주관적·객관적 자료의 포함 ex 강한 몸 냄새, 소변냄새, 더러운 머리

 

4) 간호진단 진술의 지침
(1) 대상자 요구보다는 건강상태 변화, 대상자 문제로 진술
(2) 유발원인은 ‘~와 관련된(related to)’로 진술
(3) 변화될 수 없는 특성, 의학적 진단은 간호진단 진술에 사용하지 않음
(4) 의학적 병리, 진단적 검사, 의료장비 자체가 아닌 그로 인한 대상자의 특정반응을 서술
(5) 같은 병인과 관련하여 2개 이상의 진단명을 하나의 진단에 함께 진술하는 것은 바람직하지 않음
(6) 증상이나 징후가 병인이 될 수 없고 중재 가능한 병인을 확인하여 진술함
(7) 확인되지 않은 간호추론은 사용하지 않음

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04 계획

1. 간호계획의 개념
1) 정의
간호진단을 기반으로 수행해야 하는 간호사의 행동을 위한 지침
2) 목적
(1) 서면화 된 간호계획은 임상간호의 방향 제시
(2) 간호계획을 통해 간호수행에 사용되는 자원을 파악하고 조정
(3) 간호의 연속성 증대, 양질의 간호 수행

 

2. 간호계획 과정
1) 우선순위 정하기
(1) 생명을 위협하는 즉각적이고 전문적인 주의를 요하는 문제가 가장 시급
(2) Maslow의 욕구 단계이론 이용(인간의 하위욕구에서 상위욕구의 순서로 대상자 문제의 우선순위를 결정함)
(3) 실제적 진단 → 잠재적 진단 → 가능한 진단 → 증후군 진단 → 안녕 진단
(4) 간호사와 대상자가 사용할 수 있는 자원

 

2) 목표 설정
(1) 목표 분류

단기 목표	장기 목표
•결과가 수일에서 일주일 사이에 나타남 •의도된 결과로서 특정 행위를 관찰 가능하고 측정 가능하 게 구체적으로 서술하는 것	•요구되어지는 결과가 이루어지는데 몇 주 혹은 몇 달이 걸림 •대상자의 결과를 반영하는 광범위하고 추상적인 상태 또 는 조건을 기술하는 것

(2) 목표 기술의 지침
① 대상자 중심
② 단일목표나 기대되는 결과 진술
③ 관찰, 측정 가능
④ 시간 제한적
⑤ 상호적: 간호사와 대상자 간의 동의가 이루어진 목표
⑥ 현실적: 대상자의 능력, 주어진 시간, 한계 등에 맞게 설정

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05 수행

 

1. 간호수행
1) 정의
간호지시를 행동으로 실행하는 것

2) 간호중재의 종류
(1) 독자적 중재: 간호사가 처방하고 실시하고 위임할 수 있는 것으로, 간호사의 지식과 기술에 근거하여 허
용된 간호 활동 ex 일반적 신체적 간호, 정서적지지, 교육, 상담, 환경관리, 다른 건강전문인에게 의뢰 등
(2) 의존적 중재: 의사의 지시나 처방을 기초로 수행하는 활동 ex 약물투여, 진단검사, 치료, 식이 등
(3) 상호 의존적 중재(협력적 중재): 다른 건강전문가(물리치료사, 사회복지사, 영양사 의사 등)와 협력하여 간
호사에 의해 수행되는 활동 ex prn 투약

 

2. 간호수행 기술
1) 인지적 기술: 간호사는 중재에 대한 이론적 근거를 알아야 하고, 정상과 비정상적인 생리적, 심리적, 사회
적 반응을 인지해야 함
2) 대인관계 기술: 다른 사람과 직접 의사소통을 할 때 사용하는 언어적, 비언어적 활동 포함
3) 기능적 기술: 지식과 능숙한 수기, 장비를 능숙하게 다루는 것 ex 주사를 놓는 것, 드레싱을 교환하는 것

 

3. 간호수행 과정
1) 대상자 재사정과 우선순위 검토
2) 기존 간호계획의 검토와 수정
3) 필요한 자원의 준비
4) 간호중재 수행
5) 위임한 간호 감독
6) 간호활동 기록

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06 평가

 

1. 간호 평가
1) 간호평가의 정의
(1) 이전에 세워진 평가 기준과 비교하여 판단을 내리는 구체적이고 체계적인 과정
(2) 목표가 달성되었는지 결정하는 과정이 우선

2) 간호평가의 목적
(1) 대상자의 반응을 분석함
(2) 간호의 효율성 결정하는데 도움을 줌
(3) 목표 달성할 수 있도록 대상자에게서 경과의 진행수준을 정하는 것
(4) 간호전략과 간호지시 및 그에 따른 간호 수행의 효과를 책임 있게 판단
(5) 재사정을 통해 계획을 재수립할 수 있도록 함
(6) 해결된 문제의 종결

 

2. 평가의 종류
1) 구조 평가: 행정절차, 재정적 자원, 인력배치, 관리 스타일, 시설이나 장비의 유용성에중점
2) 과정 평가: 대상자의 요구에 맞게 간호가 적절하게 수행되었는가를 확인 ▶ 간호사의 간호활동에 초점
3) 결과 평가: 대상자의 행동과 건강상태의 변화, 대상자의 만족도 등에 초점을 두고 평가 ▶ 간호중재의 결과를 평가
4) 평가시기에 따른 구분
(1) 동시평가: 간호중재를 수행하는 현장에서 즉시 평가
(2) 소급평가: 대상자가 퇴원한 후에 기록지를 검토하거나 전화상담 실시하여 평가

 

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07 기록과 보고

1. 기록의 목적
1) 의사소통: 건강관리요원간의 의사소통 수단
2) 평가: 목표와 기대되는 결과를 확인, 대상자가 받은 간호의 질과 간호사의 능력을 평가할 수 있는 근거
3) 법적 문서: 법적 소송에 증거로 제출
4) 연구: 연구를 위한 자료의 출처, 통계자료로 활용
5) 교육: 대상자 기록을 통해 건강문제의 증상, 치료, 목표달성에 미치는 영향 요인 파악
6) 통계: 통계자료를 미래의 예측이나 정책 수립에 이용
7) 치료비용 상환 근거

 

2. 기록의 유형
1) 정보중심 기록
(1) 간호력
① 대상자의 건강수준과 생활양식의 변화, 사회문화적 역할, 질병에 대한 정보를 확인하는 것으로, 전체
입원기간 동안 환자의 상태를 파악하는데 이용
② 구성 요소: 인적사항, 건강관리와 시설을 찾게 된 이유, 현재력과 과거력, 대상자의 성장력, 가족력
(유전 및 전염병의 정보 얻기 위함), 대상자의 건강관련 자원 등
(2) 상례 기록지(flow sheets)
① 빈번하게 반복적으로 수행되는 사정자료의 기록양식
② 경과의 변화가 많은 정보들을 서술적으로 기록하므로 도표나 표 등을 이용 ex 활력징후, 섭취량과 배설량,
투약, 혈당수치
(3) 간호 기록지: 간호수행의 진술
(4) 의사처방 기록지: 치료 및 약에 대한 처방을 기록
(5) 병력 기록지와 신체검진 기록지
(6) 경과 기록지
(7) 기타 기록지: 각종 진단검사, 식이처방, 물리치료, 사회사업 기록, 수술 및 마취 기록 등

 

2) 문제중심 기록(Problem Oriented Record ▶ POR)
(1) 대상자 정보의 근원보다는 대상자의 문제를 중심으로 하여 조직
(2) SOAP 형식으로 간호과정을 서술

S	subject data	주관적 자료로서 대상자의 말을 그대로 기록
O	object data	객관적 자료로서 간호사가 관찰한 내용을 기록
A	assessment	자료에서 도출된 사정으로 주관적 자료와 객관적 자료를 분석한 후에 진단을 내리거나 대상 자의 문제를 나타내는 것
P	planning	계획으로 사정에서 제시된 진단이나 문제를 해결하기 위한 간호중재에 대한 계획, 목표

(3) 그 외
① SOAPIE 형식: SOAP + I(implementation), E(evaluation)
② SOAPIER 형식: SOAP + I(implementation), E(evaluation), R(revision)
3) 초점 기록 ▶ DAR(Data, Action, Response)
(1) D(Data): 객관적 또는 주관적 관찰로부터 얻어진 환자행동 및 상태와 관련된 자료의 기록(사정과 진단)
(2) A(Action): 간호 요구 또는 계획에 기초한 간호중재(계획과 수행)
(3) R(Response): 진료와 간호에 의해 이끌어낸 반응(평가)

 

3. 보고
다른 사람에게 정보를 주기 위한 목적으로 대상자에 대해 본 것, 들은 것, 행한 것, 염려되는 것 등에 대한 정
보를 대면, 전화, 구두, 서면, 컴퓨터 등으로 의사소통 하는 것