간호사 & 간호조무사 시험에 나오는 대비 기본간호학 필수 요점 정리 3. 건강사정
3. 건강사정
01 활력징후
1. 활력징후(vital sign)
1) 개념
(1) 인체의 생명유지에 중요한 심·폐기능의 상태를 반영하는 지표로서, 건강에 변화가 있는지를 판단하는 객관적인 자료
(2) 체온(temperature),맥박(pulse),호흡(respiration),혈압(bloodpressure)
2) 활력징후를 측정해야 하는 경우
(1)환자상태가 급격하게 변하는경우
(2) 모든 인체내 침해적인 절차전·후 : 수술, 진단적검사전·후, 활력징후에 영향을 주는 약물투여, 간호중재
전·후,수혈전·중·후
3) 활력징후의 정상 범위
| 액와 체온 | 맥박 | 호흡 | 혈압 |
| 36~37℃ | 60~100회/분 | 12~20회/분 | 수축기120mmHg이하 이완기80mmHg이하 |
2. 체온
1) 생리적 조절 기전
(1)체온조절중추: 시상하부
(2)열생산
①기초대사율
② 근육운동: 수의적 골격근수축(운동),불수의적 골격근 수축(shivering;떨림)
③교감신경계 자극:epinephrine,norepinephrine
④신생아 비전율성 열생산
(3)열손실: 복사,전도,대류,증발
2) 체온에 영향을 미치는 요인
(1)하루중 변화:보통 새벽 4~6시 사이에 가장 낮고, 오후 4~6시경에 가장 높음
(2)연령
①신생아,영아: 영아는 생리적 기전이 미성숙하여 체온조절이 잘 되지 않음
②노인: 정상체온이 일반적으로 낮음,체온조절 능력 저하▶저체온 주의
(3) 성별: 여성이 체온 변화 심함, 배란기와 폐경기의 호르몬 변화(progesterone)가 체온의 변동을 야기
(4)운동▶ 체온상승
(5)스트레스▶ 체온상승
3) 체온측정 부위 및 방법
| 부위 | 섭씨(℃) | 측정 시간 | 특징 | 금기 및 주의사항 |
| 구강 | 37.0 | 3~5분 | 설하부위에서측정 | •무의식 대상자나 불안정한 대상자(발작위험) • 구강손상 대상자(구강수술), 입으로 호흡하는 사람 등 •체온계를 깨물 가능성 있는 사람 •영아나 소아 |
| 고막 | 37.0 | 1~2초 | 심부 체온측정하기 가장 용이한부위 |
외이도 상태(귀지등)에 따라 정확도 떨어짐 |
| 직장 | 37.5 | 2~3분 | 가장 정확한 심부체 온 측정부위 |
•항문질환혹은항문수술환자 • 심장질환자(직장체온계삽입은미주신경자극하여심 박수느리게함) |
| 액와 | 36.4 | 8~10분 | 신생아 체온측정을 위한 우선적인 부위 |
• 안전한 방법이나 피부와 밀착성 떨어짐 • 광범위 화상환자 등 금기 |
3. 맥박
1) 맥박의 특성
(1) 맥박:좌심실 수축에 의해 말초동맥으로 전달되어 촉진되는 혈관의 박동(혈액의 파동)
(2) 맥박수
① 정상 : 60~100회/분
② 빈맥 : 100회/분 이상의 빠른 맥박
③ 서맥 : 60회/분 이하의 느린맥박
④ 맥박결손 : 심첨맥박수와 요골맥박수가 차이나는것으로, 심장 수축력이 좋지않아 말초동맥까지 맥박을 충분
히 공급하지 못함을 의미▶ 두 명의 간호사가 각각 심첨맥박과 요골맥박을 동시에 측정
(3) 맥박의 리듬: 심박동은 규칙적인 간격으로 발생
2) 생리적 조절기전
CO(심박출량)=HR(심박동수)×SV(일박출량)
5L=72회×70mL
▶ 성인의 경우 심박동이 매분 약 5L의 혈액(심박출량)을 전신으로 순환시킴
3) 맥박에 영향을 미치는 요인
| 맥박증가 | 맥박감소 | |
| 자율신경계 | 교감신경 | 부교감신경 |
| 연령 | 노인(심근약해짐) | 영아기~성인기까지 ▶ 연령이 증가함에 따라 맥박 수 감소 |
| 운동 | 단기간운동 | 장기간운동 ▶ 스포츠 심장: 심박과 맥박이 평균보다 지속적으로 느려지는 훈련효과 |
| 체온 | 체온상승 ▶ 대사율이 증가 | 체온저하 |
| 약물 | atropine,epinephrine | digitails(강심제) |
| 통증 | 급성통증,불안 | 만성통증과 조절되지 않은 심한통증 ▶ 부교감신경 자극 |
| 출혈 | 혈액소실 ▶ 교감신경을 자극 | |
| 대사 | 갑상샘기능항진증 | 갑상샘기능저하증 |
4) 맥박 측정부위
| 심첨맥박(apex) | 대퇴동맥(femoral A.) |
| • 심음을 청진, 요골맥박과의 차이 확인위해 사용됨 •영아나 유아의 맥박을 측정하는 부위 •digitalis 투여시 측정 |
•다리의 순환상태를 확인시 •Shock에 빠질때 쉽게 측정가능 |
4. 호흡
1) 생리적 조절기전
(1) 호흡
외호흡: 폐내에서 폐포와 혈액사이의 산소 ⇆ 이산화탄소교환
내호흡: 혈액과 체세포사이의 가스교환 (조직호흡)
(2) 호흡과정
① 환기(ventilation): 외부(대기)와 폐포사이의 공기교환
② 확산(diffusion): 폐포와 폐모세 혈관 혈액사이의 O2와 CO2의 농도차에의한 교환
③ 관류(perfusion): 폐의 모세혈관을 통해 혈액을 배포▶ 폐 모세혈관에서 적혈구로 가스이동
2) 호흡에 영향을 미치는 요인
| 호흡증가 | 호흡감소 | |
| 연령 | 노인 (폐용량과 호흡깊이감소, 호흡수증가) |
영아기~성인기까지 (연령이 증가함에 따라 폐용량 증가) |
| 운동 | 호흡수와 깊이 증가 | |
| 체온 | 고열 | |
| 스트레스 | 불안,스트레스▶ 교감신경 자극 (호흡수,깊이증가▶ 과도환기) |
|
| 약물 | 코카인(호흡수,깊이증가) | 마약성진통제,진정제 |
| 흡연 | 장기간의 흡연 (기도에 변화를 초래하여 호흡수증가) |
3) 호흡 사정
(1)비정상호흡수 cf 성인의 정상 호흡수: 12~20회/min
① 빈호흡(tachypnea): 20회/min이상
② 서호흡(bradypnea): 12회/min미만
③ 무호흡(apnea): 호흡이 없는 상태로,호흡이 중단된 시간길이로 기술 ex 10초 동안 무호흡
(2) 호흡측정시주의사항
① 사정하는것을 대상자가 모르게 해야함(호흡→맥박측정)
② 호흡 양상이 규칙적이면 30초 동안 측정하여 2를 곱하고, 불규칙적이면 1분간 측정
5. 혈압
1) 정의
혈액이 동맥에서흐를때,혈관벽에미치는압력
(1)수축기압:심장의수축기때좌심실에서동맥내로혈액이나와생기는압력
(2)이완기압:대동맥에일시저장된혈액이이완기에말초혈관으로흘러갈때압력
(3)맥압:수축기압-이완기압(30~50mmHg)
2) 생리적 조절 기전
| 혈압상승 | 혈압하강 | |
| 말초저항 | 혈관의관강이작을수록▶말초저항 커짐 | 혈관의관강이클수록▶ 말초저항 작아짐 |
| 심박출량 | 심박출량증가시 | 심박출량감소시 |
| 혈액량 | 순환혈액량증가시(수액과다주입) | 순환혈액량감소시(출혈,탈수) |
| 혈액의 점도 | 점도높을수록 | 점도낮을수록 |
| 동맥의 탄력성 | 탄력성낮을수록 | 탄력성높을수록 |
3) 혈압에 영향을 미치는 요인
| 혈압상승 | 혈압하강 | |
| 연령 | 증가할수록정상혈압상승 | |
| 하루중 변화 | 낮~늦은오후 | 밤,수면중 |
| 호르몬 | •사춘기이후남성 •폐경기여성 •임신시 |
|
| 체위 | •눕거나앉을시 • 기립성저혈압(갑자기일어섰을때허약감이나 기절) |
|
| 체온 | •발열시(대사율증가) •냉적용(혈관수축) |
열적용(혈관확장) |
| 기타 | 스트레스(교감신경자극),운동시,흡연,신장질환 | 전신마취(혈관운동중추를억압) |
4) 혈압 측정
(1) 커프:팔이나대퇴위의약2/3를덮는정도의크기사용▶ 커프 너비가 팔이나 대퇴 둘레의 40% 정도
(2)청진기:종형으로청진
(3) 혈압측정방법:반복측정하고자할때는30초여유를두어야함(정맥울혈완화),좌우혈압차가5~10mmHg
이하이어야함
5) 혈압 측정 시 생기는 오류
| 혈압이 높게 측정되는 경우 | 혈압이 낮게 측정되는 경우 |
| 커프가너무좁거나,짧은경우 | 커프가너무넓은경우 |
| 밸브를너무천천히풀때 (이완기압이높게측정) |
밸브를너무빨리풀때 (수축기압은낮게,이완기압은높게측정) |
| 커프를감은팔의위치가심장보다낮을경우 | 커프를감은팔이심장보다높을경우 |
| 수은기둥이눈높이보다높게있을경우 ▶ 수은기둥을 올려다볼 때 |
수은기둥이눈높이보다아래에있을경우 ▶ 수은기둥을 내려다볼 때 |
| 공기를너무느리게주입한경우 (이완기혈압이높게측정됨) |
충분한공기를주입하지않은경우 (수축기압이낮게측정됨) |
| 운동직후또는활동직후의혈압측정 |
02 신체 검진
1. 신체 검진 시 체위
| 체위 | 검진부위 |
| 좌위 | 머리, 목, 등, 흉곽, 폐 심장, 상지, 활력징후 사정 |
| 앙와위 | 머리, 목, 액와, 유방, 심장, 복부, 사지, 말초 맥박 |
| 배횡와위 | 머리, 목, 흉곽과 폐의 앞, 유방, 액와, 심장, 복부 |
| 쇄석위 | 여성 생식기 |
| 심스위 | 직장 항문, 질 |
| 복위 | 근골격계(등, 흉곽 뒤쪽, 엉덩이 관절범위) |
| 측와위 | 심장 |
| 슬흉위 | 직장 |
2. 신체 검진 순서
1) 시진 → 촉진 → 타진 → 청진
2) 복부검진 시: 시진 → 청진 → 타진 → 촉진
03 신체부위별 검진
1. 눈
1) 시력 검사(제2 뇌신경), 주변시야 검사
2) 동공반사 평가(제2, 3 뇌신경)
3) 사시 검사: 외안근 검사, 차폐 검사
4) 검안경 검진
2. 귀
1) 음성 검사(voice test): 대상자 뒤에서 속삭이는 것
2) 음차 검사(tunning fork test)
| Weber 검사 | Rinne 검사 | |
| 검사 | 골전도 검사 | 골전도와 공기전도 비교 |
| 방법 | 음차를 부드럽게 쳐서 이마의 앞 중앙에 놓아 골 전도를 사정함 |
음차를 진동시킨 뒤 대상자의 유양돌기에 놓고 대상자가 더 이상 음을 들을 수 없을 때 음차를 제거하여 같은 쪽 귀 앞에 놓음 |
| 소견 | • 정상: 양쪽 귀로 음이 고루 전도됨 • 전도성 난청: 장애가 있는 귀가 더 오래 들림 |
정상: 공기전도된 음이 골전도된 음보다 2배 정 도 더 길게 느낌 ▶ 공기전도(2배) ＞ 골전도 |
3. 흉부와 폐
1) 정상 소견
(1)흉부의전후직경은좌우직경보다짧음
(2)흉부전·후면사정정상소견
| 흉부 후면 | 흉부 전면 |
| •촉진: 정상시양쪽의동일한촉각진탕음 | • 타진: 정상시흉부전역에서공명음이타진 ▶ 양쪽의 소리를 비교해가며 아래쪽으로 타진 •청진: 정상시폐양쪽모두폐포음이청진됨 |
2) 호흡음
(1)정상호흡음:폐포음,기관지폐포음,기관지음,기관음
(2) 비정상호흡음:crackle(악설음),rhonchi(나음),wheezing(천명음),pleuralfrictionrub(흉막마찰음),stridor(협착음)
4. 말초혈관의 검진
1) 경정맥압:경정맥박동이보이는지점에서최대박동지점을확인하고흉골각을기준하여수직높이의길이를측정
2) 정맥검진(Homan’ssign):대상자의발을배굴시킬때통증여부를확인
▶ 정상 소견: 정맥류나 종아리에 압통이 없고, Homan’s sign 징후(-)
5. 복부
1) 검사 전 준비
(1)시진→청진→타진→촉진의순서로▶ 촉진과 타진이 장음을 변화시킬 수 있으므로
(2)검진전방광을비우도록함
(3)검진자의손은따뜻하고손톱은짧아야하며청진기도따뜻하게함
(4)종양,복수는촉진과타진으로신체사정
2) 시진 → 청진 → 타진 → 촉진
(1)타진
①4분원을시계방향으로타진
②정상적으로복부는고음(tympany)이며간은탁음(dullness)이들림
③ 제대오른쪽위시작하여우측중앙쇄골선에이르기까지타진을진행하면서탁음을통해간의하연을추정
(2)촉진
①Rovsingsign:좌측압박시우측하복부(RLQ)의통증이나타나면충수염을의미함
②반동압통(reboundtenderness):양성인경우는충수염이복막염으로진행함을의미
6. 유방 자가검진
1)시기: 매월월경이끝난직후3~5일사이
2)사정내용: 유방의대칭성사정,유두분비물유무,유방의피부변화관찰,유방덩어리촉지,액와림프절촉지
7. 여성 생식기 검사 전 준비
1)대상자에게소변을보게하여방광을비움
2)쇄석위를취함
3)검진자의손과질경은따뜻하게준비
8. 신경계
1) 뇌신경
| 뇌신경 | 기능 | 검진방법 | |
| 제1 뇌신경 | 후각신경 | 후각 | 양쪽비강이열려있는지확인하고대상자가눈 을감고냄새를분간할수있는지한쪽비강을 막아한쪽씩확인 |
| 제2 뇌신경 | 시신경 | 시각 | 시력검사,검안경검사,시야검사 |
| 제3 뇌신경 | 동안신경 | 동공수축,안구개방,안구운동 | • 동공반사:빛이망막에비춰지면즉시동공이 축소되며반대편눈도같이축소 •외안운동 - 눈의운동의4개의직근과2개의사근에의 해조정됨 -6개의방향을응시해보도록하여검사 •안검하수증및안구진탕유무를확인 |
| 제4 뇌신경 | 활차신경 | 안구운동(내측하부) | |
| 제6 뇌신경 | 외전신경 | 안구운동(외측편위) | |
| 제5 뇌신경 | 삼차신경 | •운동:측두근,저작근 • 감각:안면(안신경,상악신경,하 악신경) |
• 운동신경:이를꽉다물게하고측두근과저 작근촉진 •감각신경 - 대상자의눈을감게하고이마,뺨,턱의통각 검사를실시 - 대상자에게눈을감게하고안전핀이나다른 적합한날카로운물건을사용해서검사 •각막반사:대상자는위를보도록하고옆쪽에 서시작하여각막에가늘게말은솜을대어눈 이깜빡이고눈물이흐르는지검사 |
| 제7 뇌신경 | 안면신경 | •운동:얼굴표정,안면움직임 •감각:혀의전2/3미각 |
•대화하거나쉬고있을때얼굴을자세히관찰 • 대상자에게눈썹을올리거나찡그리기,눈을 꼭감음,이보이며웃기,미소짓기,뺨부풀리 기를지시 • 혀의전면2/3에서소금이나설탕,레몬주스 등으로미각을평가 |
| 제8 뇌신경 | 청신경 | 청각,평형감각 | Rine검사와Weber검사를실시 |
| 제9 뇌신경 | 설인신경 | •인두운동 • 감각:인두,고막,혀후부1/3 미각 |
• 대상자에게‘아’소리를내거나하품하게하여 연구개와구개수의상방운동과후인두의내 측으로막이열리는듯한움직임및대칭성을 관찰 •연하곤란확인:침이나물을삼키게함 •혀뒤쪽1/3지점의미각을검사 |
| 제10 뇌신경 | 미주신경 | • 심·폐·혈압반사의구심로,후 두(발성)의감각,운동 • 심박수감소,위장관수축(연동 운동) •소화효소분비의증가 |
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| 제11 뇌신경 | 부신경 | 흉쇄유돌근, 승모근 | • 대상자의어깨를누르고검진자손의힘에대 항하여어깨를올려보도록함 • 검진자의손에대항하여옆으로머리를돌리 도록함 •다른쪽도반복 |
| 제12 뇌신경 | 설하신경 | 혀의운동 | •말을하게함(제5,7,10,12번뇌신경) •혀를내밀거나움직이게함,대칭성확인 |
2) 반사
(1)심부건반사(deeptendonreflex):이두근반사,삼두근건반사,상완요골근건반사
(2)표재성반사(superficialreflex):복부반사,슬개골반사,아킬레스건반사
(3)병적반사:바빈스키반사양성(족저반사;L5,S1),발목간대성경련반사